Verso una Psichiatria ‘gender-based’
Secondo l’OMS, il principio di equità non riguardava più soltanto la parità di accesso alle cure, ma anche la loro appartenenza in relazione al genere.
Solo in anni recentissimi vi è stato un progressivo reale riconoscimento delle differenze di genere in medicina, come testimoniato dall’istituzione presso l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità del Dipartimento Gender, Women and Health) e dell’inserimento della medicina di genere tra gli obiettivi dell’Equity Act (Emendamento del 2000). Secondo l’OMS, il principio di equità non riguardava più soltanto la parità di accesso alle cure, ma anche la loro appartenenza in relazione al genere.
Solo in anni recentissimi vi è stato un progressivo reale riconoscimento delle differenze di genere in medicina, come testimoniato dall’istituzione presso l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità del Dipartimento Gender, Women and Health) e dell’inserimento della medicina di genere tra gli obiettivi dell’Equity Act (Emendamento del 2000).
Secondo l’OMS, il principio di equità non riguardava più soltanto la parità di accesso alle cure, ma anche la loro appartenenza in relazione al genere.
La medicina di genere è diventata solo recentemente valorizzata come soggetto di studio dalle società scientifiche, anche se solo recentemente si lavora sull’individuazione di specifici bisogni di cura della popolazione femminile basati su studi epidemiologici dedicati, nell’ottica di migliorare l’appropriatezza terapeutica e cercare di individualizzare maggiormente l’intervento diagnostico-terapeutico gender-based.
Del resto, anche i dati relativi alla ricerca clinica, e lo sviluppo del recente filone di studio sulla medicina personalizzata hanno messo in evidenza la necessità di un cambiamento di metodologia di ricerca scientifica che tenga conto delle differenze di genere.
L’attenzione alle differenze di genere dovrebbe iniziare già dalla ricerca pre-clinica (sia in vivo che in vitro), nella quale molto spesso non si utilizzano in modo adeguato un ugual numero di animali sperimentali maschi e femmine.
La tematica riguarda principalmente gli studi di farmacologica, di neuroscienze, di immunologia, di endocrinologia e fisiologica, nei quali, come diretta conseguenza, si trascurano importanti differenze di effetto tra maschi e femmine.
Il bias di selezione del campione femminile influenza anche le pubblicazioni scientifiche che assai spesso non differenziano i risultati ottenuti in rapporto al genere.
Nell’ambito farmacologico, risultano evidenti le differenze di genere sia sul versante farmacocinetico che farmacodinamico.
Riguardo la farmacocinetica, ad esempio, lo svuotamento gastrico risulta più lento nelle donne rispetto al genere maschile, il peso corporeo minore, come pure il volume di distribuzione del farmaco, mentre la componente adiposa è maggiormente rappresentata rispetto al genere maschile.
Il metabolismo epatico di alcuni farmaci è maggiore nei maschi, mentre quello di altri è maggiore nelle femmine.
Tali fattori determinano una differenza sostanziale nei livelli sierici dei farmaci tra genere maschile e femminile, con una modulazione che dipende anche dall’età, ma anche dal ciclo vitale della persona cui si somministra il farmaco. Ad esempio, l’amitriptilina e la sertralina, a parità di dosi, raggiungono concentrazioni ematiche più elevate nelle femmine rispetto ai maschi, come pure la vita media del diazepam è considerevolmente più elevata nelle femmine rispetto ai maschi.
Parimenti per la farmacodinamica, ovvero lo studio dei meccanismi di azione dei farmaci e della loro efficacia clinica, si identificano sostanziali differenze tra il genere maschile e femminile, anche se i dati disponibili tuttora sono ancora scarsi e di scarsa qualità da permettere una idonea generalizzazione dei risultati. Inoltre, per quanto attiene il profilo di tollerabilità farmacologica e gli eventi avversi dei farmaci, i dati sulle differenze di genere risultano ancora scarsi, tuttavia, si conosce che nel genere femminile gli effetti avversi potrebbero essere maggiori (a seconda del farmaco), proprio perché mancherebbero dati sufficienti a identificare le dosi ottimali specifiche per loro.
La medicina di precisione è la nuova frontiera della psichiatrica. Grazie agli avanzamenti della ricerca clinica e di base si riuscirà sempre più ad affinare la diagnosi e la terapia dei disturbi psichiatrici, tenendo conto anche delle differenze di genere.
La psichiatria di precisione permetterà di prescrivere subito il farmaco con la maggiore probabilità di essere efficace, considerando anche con maggiore attenzione tutti i dati di farmacodinamica disponibili, ovvero ciò che sappiamo della relazione tra principio attivo e recettore sul quale agisce un dato farmaco nella popolazione femminile piuttosto che maschile.
L’identificazione del miglior trattamento possibile si avvarrà anche dei dati genetici per la valutazione del rischio individuale di sviluppare una data patologia psichiatrica (tenuto conto anche del genere di appartenenza del soggetto), di biomarcatori predittori della risposta ai farmaci come la proteina C-reattiva, che può indicare una maggiore o minore efficacia di alcuni antidepressivi e che può variare in termini di concentrazione nel genere femminile vs genere maschile; del neuroimaging per monitoraggio dell’evoluzione della patologia in risposta alle cure e la maggiore/minore probabilità di resistenza alle cure.
Psichiatra di Precisione, ovvero cure tarate sulle specifiche caratteristiche genetiche del paziente, per personalizzare le terapie, massimizzare l’efficacia e ridurre l’incidenza di effetti collaterali.
Psichiatra di precisione ovviamente significa anche psichiatria tarata sulle differenze di genere! Da tali evidenze scientifiche, sicuramente preliminari e non esaustive, ci si vuole orientare verso la creazione di un progetto terapeutico-riabilitativo personalizzato, individualizzato e basato sulle differenze di genere tra uomo e donna anche nella cura dei disturbi psichiatrici che sembrerebbero avere il maggiore impatto, sia in termini epidemiologici che di manifestazioni psicopatologiche e dimensioni psicopatologiche, ed influenza da parte del genere.
Un approccio alla persona gender-based prevede, necessariamente, l’individuazione ed il riconoscimento di specifiche peculiarità differenze di genere sia per quanto riguarda la manifestazione psicopatologica di un disturbo (anche e, soprattutto, sul piano dimensionale!), la maggiore o minore vulnerabilità gender-based allo sviluppo di un disturbo psichiatrico piuttosto che di un altro, la differente farmacocinetica e farmacodinamica di genere e, pertanto, anche di risposta di un farmaco (in termini di efficacia clinica) ma anche di posologia necessaria ad avere una risposta soddisfacente e tale da non procurare nel soggetto lo sviluppo di effetti collaterali in sbilancio che possono indurre ad una minore aderenza terapeutica, tenere conto del diverso profilo di tollerabilità, pertanto, del farmaco, a seconda del genere; tenere conto della diversa distribuzione recettoriale e neurotrasmettitoriale in base al genere e, pertanto, non solo la maggiore/minore vulnerabilità allo sviluppo psicopatologico ma anche e soprattutto la diversa risposta farmacologica.
La personalizzazione del progetto sul soggetto si avvarrà sempre più della psichiatria di precisione e del sistema di personalizzazione delle cure, mediante anche e soprattutto dal recentissimo progetto RDoC (Research Domain Criteria), promosso dal National Institute of Mental Health che ha avuto l’obiettivo di «sviluppare, ai fini di ricerca, una nuova classificazione dei disturbi mentali basato sulle dimensioni sintomatologiche dei comportamenti e su valutazioni neurobiologiche» (Cuthbert BN. The RDoC framework: facilitating transition from ICD/DSM to dimensional approaches that integrate neuroscience and psychopathology. World Psychiatry 2014; 13: 28-35).
In occasione del Convegno Nazionale della Società Italiana di Psichiatria (SIP) che si terrà a Firenze dal 21 al 23 Giugno 2019, verranno esposte tali tematiche all’interno del Simposio “Una psichiatria gender-based? Personalizzazione delle cure e Good Clinical Practice nel trattamento dei disturbi psichici nella donna”, promosso dal Neomesia Mental Health e dalla SIP Marche.
